中華民國總統府

公布日期：91年05月01日 號次：第6460號

總統府九十一年四月份　國父紀念月會於本（九十一）年四月二十二日上午十時在總統府大禮堂舉行，　總統主持，副總統、中央、地方高級文武官員及民意代表等三百餘人與會，會中由花蓮門諾醫院院長黃勝雄專題報告│「從門諾經驗談台灣醫療體系與社會照顧」（全文如后），典禮至十時四十五分結束。

「從門諾經驗談台灣醫療體系與社會照顧」全文

一、門諾經驗
門諾．西門（Menno Simon）是宗教改革時，門諾會早期領袖之一。他在一五三九年寫下了他的信仰原則：
「真正的信仰是要身體力行的，
不僅要照顧衣物缺乏的人，滿足饑餓的人，
安慰憂傷的人，接濟貧困的人，
甚至面對傷患自己的人，亦給予幫助，
在什麼樣人當中，就作什麼樣的人，
無論用什麼方法，總要救一些人。」
基督教門諾會醫院，就是力行門諾信則，來實踐　主耶穌的教導，祂說：「凡為我的名，接待一個像這小孩子的，就是接待我。」（馬太福音十八章五節）「這些事你們既做在我弟兄中一個最小的身上，就是做在我身上了。」（馬太福音廿五章四十五節）從一九四九年開始的山地巡迴醫療，到現在的門諾會醫院、門諾社會福利基金會、門諾會黎明啟智教養院、門諾會花蓮善牧中心，這些機構，都是本著「為主服務」身體力行真正的信仰而做的。
我們的事工有：
（一）門諾會醫院五十四年的工作經驗：
１、除一般民眾的醫療服務之外，特別注意原住民社區的醫療。
２、花蓮地區貧民醫療及護理之家。
３、預防醫學，替人找回健康：
東區視力保健中心│視力保健教育；
慢性病防治中心：高血壓、冠心病、糖尿病、肝病；
東區婦女健康關懷中心：乳癌、子宮頸癌、骨質密度；
腦外傷防治中心：宣傳、教育；
東區性侵害防治中心。
４、衛生保健教育│門診或社區團體衛教（常透過教會，地方電台）。
（二）門諾社會福利基金會的工作：
１、為四千名獨居老人的生命連線。
２、獨居老人送餐到家。
３、重障養護（癱瘓或植物人）。
４、老人安養│門諾老人社區。
５、早療及融合教育。
（三）門諾會黎明啟智教養院的工作：
１、智障兒童及成人的終身照顧。
２、智障者的職能訓練│回歸社會主流。
３、黎明啟智家園│自給自足的終身照顧。
（四）門諾會花蓮善牧中心的工作：
１、幼妓之臨時庇護所及職業訓練和教養。
２、婚姻暴力之臨時庇護所。
我個人九年來從這些事工的學習經驗：
（一）我趕上門諾轉型的時刻：
外國宣教師告老返鄉的時候，我剛來接任門諾醫院。我單純的理念是西國人—宣教師、醫師所具有愛心和情操，難道台灣人就沒有嗎？台灣哺我、育我，並讓我有機會到國外第一流的社會，受到第一流的醫學教育和訓練，我就有責任到台灣最需要我的偏遠落後地區回饋。不然，我就是個沒有靈魂的人。我從美國提早退休，準備從五十五歲到六十五歲，十年的時間為門諾、為花蓮、為最弱小弟兄中的一個服務，因為這才是一個基督徒所應該做的。想不到，我回來的第一件事，是要負責募款改善久年失修老舊的醫院。但是這個過程，讓我更愛台灣，因為九十％以上的七億建院經費，都是台灣人的愛心捐出來的。特別是其中的八十％都是升斗小民、節省日用品的小額捐款！尤其幾百元再附上一封抱歉（不能多捐）和鼓勵的信，常使我滿眶眼淚、感恩不盡。這種受餽與的感受，使我感覺幸福，再怎麼忙也不覺得累，也使我生命充滿了希望，也是維持我將近十年勞碌的原動力。因為，我不要讓這些有愛心的台灣人失望。
醫院蓋好了，我曾登報致謝，並寫信給各捐款人感謝，並請從此捐給社會上更需要的地方；當然門諾還有其他方面的事工需要支援，也歡迎各位繼續參與。就這樣，門諾有做不完的工作和永遠的伙伴，因為有許多人看到門諾帳目上的透明清白，可靠也信得過。
在這裡我也要特別感謝李登輝先生，在總統任內時，號召企業界為門諾所做的一次盛大募款餐會。門諾轉型成功了，並沒因宣教師的離去而關門，它同樣屹立在東台灣用基督的愛心，在那裡服務社會。
（二）少有台灣年輕醫師願意到東部服務：
衛生署的統計數字，顯示花蓮的醫療資源過剩。原來是早期西部各地方不願意收容精神病患，所以花蓮有兩個很大的精神醫院，一個屬於榮民系統有三千床，另一個是屬於以前省政府的養護所有四千床，怪不得數字顯示醫療資源過剩了。但是真正需要的急性醫療，在門諾醫院還是很缺乏的，尤其是一般外科、整形外科和神經外科。因此到現在，一個六十三歲的院長，還是要在醫院輪流值班，照顧急診來的神經外科病人。九年來我不止面談過數十位欣賞東部風光明媚的醫師，但也許因為交通不便、子女教育受限，這些兒女私情的因素，使這些年輕醫師不敢來。使我不得不從美國找回台灣的醫生，鮭魚返鄉來幫我一臂之力。
（三）台灣的醫生沒有美國的醫生敬業：
也許不是所有的醫生都一樣。但是我總覺得台灣的醫生用在和病人溝通的時間太少，也沒有美國的醫生敬業，例如問診、理學檢查，向病人解釋病情都和美國不同。在診斷過程中的檢驗，或有侵犯性的檢查時，其必要性及危險性的選擇，都應有詳細的告知，不是給一張同意書就夠了的。在開處方用藥時的作用和副作用，都應該詳加說明。但是，我看到台灣的醫生夠厲害，只靠問診就能下診斷、開處方。怪不得，這些名醫一天的門診量超過一百名。到現在為止，我還有適應上的困難。我也為此鼓勵醫院的同仁寫了一本醫學倫理的書，書名叫「天使的眼睛」。總之，我是用感恩和學習的心態，在花蓮為病患服務中來瞭解台灣的醫療生態。
二、從門諾經驗看台灣的醫療體系
（一） 台灣各醫療機構類別及床數之分析（民國八十九年底統計）
分析表格請見word文件第十二頁。
（二）台灣的醫療體系
*基本觀念：
基本上，世界各個民主國家，對國民健康醫療在觀念上可分為兩類：
１、國民健康及醫療是基本權益之一：所以醫療資源是從全國政府預算（稅收中）提撥一定比率，來做為健康及醫療之維護。如英國，北歐等社會主義國家。
２、國民醫療是生活用品之一：所以醫療像購買衣食住行、生活用品一樣，用者付費。可利用各種疾病保險制度大家分擔風險。如美國等資本主義國家。但是，美國另外用社會福利制度來補償社會上的弱勢者，如聯邦政府對六十五歲以上老人的醫療補助（Medicare）及各州政府對貧民的Medicaid是醫療的補助。國民的健康可從學校或大眾教育宣導而自己負責。
*台灣的現狀：
台灣的醫療體系，在表面上看是資本主義國家的保險制度，我們稱它是全民健康保險。按照健康保險局八十九年度保費收入的比例分析，我們看到投保人分擔了三八％，雇主三二％，各級政府要分擔二九．七七％（三十％）。即三成的保費政府分擔，相當於美國的Medicaid及Medicare是一種社會福利來補償保險制度的缺點。但是，這部份卻是欠繳健保局最多的部份，使人不得不聯想到我們的各級政府，有沒有對貧民、重大傷病者、殘障人士，及七十歲以上老人家照顧的社會責任。
再從八十九年度全國醫療保健最終（後）的支出（包括行政費用及預防醫學等所有費用）面來分析：
政府部門的支出佔八．三九％
保險部門支出最多佔五五．五二％
民間部門（病家）的自付部份是佔三六．○九％
但健保局的收入中三八％是投保人（民間部門）繳的
所以五五．五二％x投保人（病家）的三八％=二○．九九％
因此民間（家庭或個人）負擔的醫療保健費用為三六．○九％＋二○．九九％=五七．○八％
相對的雇主只負擔了五五．五二％x三二％=一七．七六％
政府的負擔是（五五．五二％x二九．七七％）＋八．三九％=二四．九一％
從最後的支出面得知政府付出了全國醫療保健是二四．九一％
結論是我國的國民醫療保健，政府支付了四分之一（二五％）的費用。俗語說人在福中不知福，怪不得上個月唐飛前行政院長語重心長地說：台灣人應該珍惜我們的健保制度。
（三）我國醫療資源和OECD會員國的比較（見附表一）
附表中，看出在三十個OECD會員國中，我們國家每人的每年個人所得（每人的GDP）中，只用五．四％在醫療保健上。也就是說台灣人一百元收入當中，有五‧四元用在醫療保健上。比較OECD其他國家，我們是第二十七位。這有幾種不同解釋：
１、 也許我們的國家、老年人口還不算多，因老年人利用醫療資源多；瑞典的統計，七十歲時所用資源是五十歲時的二倍，是二十歲時的四倍多。
附表一　平均每人醫療保健支出之國際比較
註:附表一請見word文件第十五頁。
２、也許我們國家的醫師數目不夠多（美國1/250、日本1/450、台灣1/1000），因為事實證明有醫師就有醫療資源的利用。
３、也許我們國家在健康促進p1或預防醫學P2做得很好，所以少有人生病。或是國人太節儉，有病不求醫、怕花錢。
４、也許我們在壓制醫藥的成長，禁止使用昂貴的藥品和貴重的診斷儀器，使我們少用醫療資源。使我們國人到日本、美國去求醫，而不算在我們國內的醫療資源上。
５、去年（二○○一年）十二個月中，就有十二位華人病患，從北美（加拿大和美國）回來台灣的花蓮，接受我的開刀個案。這事證明了我們的制度一定比美國和加拿大有好處的地方。我們更應該惜福、感恩！
（四）從門諾經驗看台灣醫療體系
門諾醫院是一個重視服事弱勢族群的醫院。固然我們也有每年的預算，但是經驗中，我們都先把服務的必要看做首位，而不是以多少錢，來衡量要做多少事。因此，資源不足時，會向台灣或國外社會去勸募，取之於社會、用之於社會。因此，門諾醫院的經營是透明化的，募款來的錢用到哪裡去是一目了然的。醫院也要節儉、樸實、重環保，不可浪費。大家一視同仁，門諾醫院的院長也要值班，自己開吉普車和其他的醫師一樣都住在醫院三十八坪的公寓內，因為我們相信這是門諾精神。
我們很感恩，台灣從一九九五年開始了全民健保的制度；因為它使貧窮的花蓮地區變成：
１、更多人可得就醫，尤其是原住民…
２、重病、慢性病得醫治而不怕家庭破產。
３、門諾醫院的社會急難救助，並因此減少。
４、使門諾醫院可以做更多醫療與社會福祉並存的事工，如獨居老人的照顧。
門諾看到健保制度，尚待改進的缺點：
１、 原住民投保率偏低│偏遠交通不便、就醫不便
改善策略請見word文件第十六頁。
２、對勞工基本上的不公平：
勞工以全薪投保，但軍公教人員只以本薪投保。
３、健保給付和醫院評鑑掛勾，本是提昇醫療品質的方法之一，但是變成同工不同酬，使大者恆大，各醫院爭相借貸擴建成為「醫學中心」，不但導致浪費醫療資源，也使基層醫療萎縮、就醫不方便，大醫院擠滿人潮，造成醫生看一個病人不超過五分鐘的天下奇聞。這樣容易誤診的醫療品質，不是全民的幸福。
４、不重視預防醫學：我很高興看到衛生署最近有「國民健康局」的成立。國民的預防注射，應該歸屬國民健康局主動的規劃，而不是疾病防治局被動的防治。最有效益的醫療健保支出是健康促進，讓國人多運動、不暴飲暴食，健康環境的促進和教育。讓每人有好的健康習慣，其次是疾病的預防，如疫苗注射和早期疾病的篩檢，可以及早發現提早治療。最下策才是病痛、開刀時疾病的治療，由健保局支付的醫療費用。
我的理論：
健康的促進P1（Promotion of Health）的資源，最上策。
疾病的預防P2（Prevention of Illness）的資源，上策。
疾病的治療P3（Provision of Care）的資源，最下策。
醫療資源分配上，最合乎醫療倫理的原則是P1>P2>P3
三、從門諾經驗看台灣的社會照顧
花蓮地區有將近五千位獨居老人，其中有固定收入的不到二十％。按華人的禮教，孝道是大家都相當尊重的。但是花蓮地區沒有什麼工業，以前產業東移的政策失敗了，年輕人口外移求職是不爭的事實。年輕人也許在西部租了三十坪的房子，也有孝心接父母來同住。但是老人家去了，不是成天看電視就是被電視看，或者當孫子們的褓母而感無奈。花蓮老家的空氣好，寬闊又有老朋友，所以他們回來了，就變成了獨居老人或獨居老偶了！也因此花東人口結構中，六十五歲以上的老人佔了一一．四％。
農業社會的老人照顧是家庭問題。工業社會的老人照顧卻是我們的社會問題。門諾看到了這種社會需求，也做了一點點的社會照顧。
（一）獨居老人的生命連線：
利用電話問安，和帶在老人家身上的緊急發訊鈕，透過宅端機連在電話線，讓我們廿四小時有人值班的連線中心，隨時能接到救急信息而馬上動作，或派救護車、或消防車去他（她）家解決問題。這些經費的錢從哪裡來？是花蓮當地的獅子會每年認捐出來的，人力是門諾醫院支援的。
（二）獨居老人的送餐到家：
本來只有送午餐，但是因為花蓮地區狹長、地廣人疏，送餐必須有保溫設備的餐盒。在準備收回餐盒時，許多老人都留下一半要當晚餐吃，所以我們決定送午、晚兩餐，請醫院的營養師規劃不同的飲食，門諾基金會的同工和義工們開著小餐車分六線，從頭一個到最後一個約一小時的時間送達老人的家。這些經費的錢從哪裡來呢？由花蓮地區的扶輪社、善心人士的認捐和原民會的幫助及門諾醫院的社福基金支出。絕大部分的獨居老人家都很感激。但颱風天，蔬菜少而貴的時候，我們也接到過抱怨的事件。人總是軟弱的，我們也有自己的粗心或無奈，但是無論如何我們總要做下去，就像門諾西門所說的一樣。
（三）重殘養護的經驗：
當老人家中風了或失智了，不能走動而變成了重殘時，他們一樣要進食或餵食，而且要每兩小時翻身一次，不然就會有褥瘡；每天一樣有排泄物要處理，每週至少兩次要洗澡。這些工作在家裡也許能支持、或短期間的照顧，但是「久病出不孝子」是能理解的。在花蓮我們感謝政府蓋了「身心障礙福利館」。使門諾醫院能照顧到六十幾位重殘朋友的養護，也給有心在家自己照顧的家庭有「喘息服務」的機會，讓重殘住民來中心住一、兩週，好讓家人去旅遊休息一下，回來後，再接住民回家去看護。誰來照顧這些住民呢？門諾醫院的護士和許多我們訓練出來原住民女士的護佐，以及從附近教會來的義工及醫院的醫生娘。這些經費的錢從哪裡來呢？政府的貧民補助及向社會勸募來的，其中林謝含笑女士幫忙最多，我很感激。
（四）門諾老人社區的建造理想：
老化的人口，台灣到處都有（平均八‧四％），但是意願照顧老人，了解老人照顧的需求和怎麼去照顧老人，不是每一個地方都有。有人認為無論如何老人的照顧都是家庭的責任，我尊重這個看法，但是這種推卸責任的看法，是忽視了社會現實的問題。門諾有一個夢想，希望在自己的一塊一十五公頃的土地上，建設一個指標性的老人社區；在那裡，有醫院來維護他們的健康；在那裡，老人能享受他們同一年代的生活記憶和友情；在那裡，有園藝、芳香和音樂療法；在那裡，有錢的來幫助沒錢的，能動的來幫助不能動的；而他們都能在綠綠的樹蔭下，公平同享　上帝賜給大家的陽光、空氣和純淨的水。我很感謝陳水扁總統對這個夢想的協助，我更期待這個指標性的理想能擴展到台灣的每一個角落，使我們走向「老吾老以及人之老」禮運大同篇的理想。
四、從門諾看台灣的老人福利和退休制度
我相信必先要有好的退休制度，才能有好的老人福利，不然一個國家對逐年快速增加的老人負擔是不勝負荷的。我在美國生活了廿五年，很欣賞和嚮往他們的合理、穩健的退休制度。首先是聯邦政府的社會安全法（Social Security Act）規定每人工作時數，每月扣繳一部份（五~八％）到社會安全局，以提供退休年齡時按月撥發給他最起碼的生活津貼。其次是每一種行業，無論勞工雇員、經理人、學校教員到專業人士，都有各自另外的退休金提撥制度（pension profit sharing），由國稅局審核後，各公司或公會組織退休金委員會執行。第三種是從一九八○年開始才有鼓勵個人儲蓄之全國各人自己管理的個人退休帳號（IRA）。每年得免稅存二千元美金，在這個帳號（今年提昇三千美元），以準備退休時，開始領取。第一種退休制度要信賴國家替你管錢；第二種退休制度是公司或機構替你理財運作，都有相對的風險；第三種退休制度就靠你自己去理財了。而退休人的稅率則按每個人每年所領退休金的多寡而定，和一般人年收入一樣的稅率，是要向政府納稅的。換句話說，存入時可以扣稅，取出時一樣要繳稅。只是因為退休後收入減少、稅率較低而已。所有錢都是自己工作時賺的錢，是政府的制度，讓這些錢得以保護、生利息而已。至於老人的健康福利（Medicare）是社會安全法案的一部份，也是自己在工作時所繳的保險費，聯邦政府是老人的保險公司，到退休時，替老人家支付醫療費用。
台灣的退休制度基本上是不公平、不健全的，台灣人領退休金不繳稅是很難理解的。而從以前傳襲下來的，獨厚「軍公教人員」而設立了的退休制度，其他私人企業、勞工、農民都沒有是不公平的（雖然後來勞保、農保也有退休制度了，但是怎麼也不公平）。到現在他們還在領取他們退休時的八成薪資，或是他們退休當時總退休金的八~十％利率所生利息的收入，而且不必繳所得稅更是不公平。現在銀行界、商業界利率只有二％，他們還可領八％，誰支付其他的六％呢？退休金應該是每個人在退休以前的工作中取出一部份收入的累積和孳息才對。絕不是，從後來每年的納稅人交給國庫的錢再去編預算支付的。公平原則是民主社會的基本信念，不然製造紛爭、社會革命，對全民都是無辜的。
我以「台灣人愛台灣的心」回來台灣偏遠不方便的地方服務台灣人，也用同樣的心志，提出也許和大家的意見不一樣的看法，孤陋寡聞之處或有對不起大家的地方，還請各位多包涵原諒！